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必須お名前
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必須フリガナ
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任意性別
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必須年齢
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当センターの検査は16歳以上が対象となります。
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必須メールアドレス
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必須電話番号
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必須精神科・心療内科の通院
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通院中の方のみクリニック名
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通院中の方のみ診断名
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必須店舗
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必須希望する心理検査
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任意オプション心理検査
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任意オプション
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必須心理検査を受ける目的／お困りごと
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目的や困りごとを詳しく書いていただくと適切な検査をご案内できます。
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必須希望日程
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・申込みが多いため、できるだけ多くの日程を記入して頂きますとご案内がスムーズです。
・日曜・祝日は定休です。
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必須事前支払いについて
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日程が確定した時点では仮予約となります。料金の支払いをもって予約確定となります。仮予約メールに記載された期日までにご入金がない場合、予約はキャンセルとなりますのでご注意ください。
※チェック必須※ 事前支払いの規定を理解し、同意します。
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任意その他
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その他、スタッフへ伝えたい内容があればお書きください。
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必須日程の変更・予約キャンセル料について
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日程の変更・予約キャンセルは2日前までにお願いします。前日の日程変更は3,000円、当日は5,000円がかかります。前日の予約キャンセルは料金の50％、当日は100％をいただきます。
※チェック必須※ 日程の変更・予約キャンセル料の規定を理解し、同意します。
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